一、案例基本情况

2024年3月，广元某装饰工程有限公司在某保险公司投保团体意外伤害保险。企业为控制保费成本，申报全体员工职业类别统一为2类“室内行政人员”。承保经办人员仅收集员工名单，未实地开展风险查勘，未核实一线施工人员真实作业场景，顺利完成承保。

保单生效5个月后，该公司员工王某在房屋装修现场进行外墙高处作业时失足坠落，造成多处骨折，产生医疗费用18.6万元。家属向公司索赔后，企业向保险公司提交理赔申请。

理赔调查核实：王某长期从事外墙装修、高空施工，属于5类高危职业，与投保申报的2类职业严重不符。投保人投保时刻意隐瞒一线工人高空作业事实，属于未履行如实告知义务。

结合保险合同条款与《保险法》第十六条规定，保险公司依法出具拒赔通知书。企业未能获得保险赔付，自行承担全部经济损失。随后企业向监管渠道投诉，引发消保纠纷，给公司带来舆情压力、品牌负面影响。

二、案例深度剖析

1. 客户端风险：投保人为降低保费，刻意“高职低投”，心存侥幸。误以为只要成功承保，出险必然赔付，忽视如实告知的法律义务。

2. 承保端存在短板（条线自查重点）

① 一线业务人员风险识别不足，片面追求业务落地，未充分提示职业类别填报的法律后果；

② 核保管控流于形式，对于建筑、装饰、物流等高风险行业，未执行实地风险查勘，仅依靠客户单方面书面资料审核；

③ 承保资料留痕不完善，无现场查勘记录、无风险问询书面确认材料，发生纠纷时举证薄弱；

④ 条款说明义务落实不到位，未向投保人充分告知职业错报、漏报带来的拒赔风险。

三、法律依据

《中华人民共和国保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

四、承保条线风险防控措施

1. 强化前端业务展业管理

面向渠道、外勤人员常态化培训，明确团体意外险、雇主责任险等高风险业务红线，严禁默许、引导客户高职低报、虚假申报信息；展业阶段必须向客户书面提示如实告知义务以及隐瞒风险的后果。

2. 严格落实分级核保与现场查勘制度

建筑装饰、工矿、物流、高空作业等高危行业团体业务，须开展实地风险查勘，核实员工岗位、作业环境、操作方式，留存现场照片、问询记录；根据实际风险匹配职业类别、合理设置承保条件。

3. 完善承保资料闭环留痕

投保资料完整收集，对于职业、用工性质、作业范围等关键信息，要求投保人盖章确认；全面落实免责条款、重要风险提示说明，做好录音、书面回执留痕，夯实证据基础。

4. 建立承保后动态风险跟踪机制

提醒投保单位，如果员工岗位、作业内容发生变化，及时向保险公司申请变更；定期回访重点客户，动态掌握标的风险变化。

五、案例总结启示

承保是风险管控第一道关口。团体非车险业务不能“重规模、轻风控”。一旦承保环节风险把关缺失，看似成功落地的保单，极易在出险后引发拒赔纠纷、投诉甚至诉讼，既损害客户权益，也增加公司经营、消保合规压力。全体承保条线人员要坚守合规底线，坚持风险可控前提下高质量拓展业务，实现业务发展与风险防控平衡。